Par Dr Magali Bourrel Bouttaz - Dermatologue, membre du GET (Groupe d'Education Thérapeutique dans l'eczéma). A propos du Dr. Bourrel Bouttaz.
L’eczéma chez la personne âgée est une situation particulière : la peau est plus sèche, les causes de démangeaisons sont plus nombreuses et plusieurs maladies peuvent ressembler à une dermatite atopique. C’est pourquoi le diagnostic est souvent plus difficile que chez l’enfant ou l’adulte jeune. Cette page explique comment reconnaître l’eczéma du sujet âgé, quels diagnostics éliminer et quels traitements envisager.
On parle parfois d’“eczéma sénile”, mais le terme médical le plus juste est dermatite atopique de la personne âgée, ou eczéma atopique du sujet âgé. Cette page détaille le pilier :👉 traiter au cas par cas.
Sommaire de la page : dermatite atopique du patient âgé.
Plusieurs raisons de sécheresse de la peau s'accumulent chez le sénior :
Le patient a le plus souvent un passé d'eczéma atopique, ou un terrain atopique, mais l'actualité reconnait qu'il existe des dermatites atopiques récentes, qui apparaissent chez des individus indemnes de tout terrain atopique préalable.
Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes et présentent des formes modérées à sévères dans 2/3 des cas. L'impact psychologique est majeur avec des troubles anxio dépressifs pour la moitié d'entre eux ce qui compliquent la prise en charge, d'autant que le diagnostic est plus difficile du fait de présentations cliniques particulières.
Les plis : Alors que l'eczéma lichénifié des plis des coudes et des genoux est fréquent chez l'enfant et l'adolescent, il est plus rare chez le sénior. Au contraire, celui-ci aurait développé une forme quasi signature de l'eczéma atopique sous la forme d'un eczéma lichénifié autour des plis .
Le visage et le cou : visage rouge et aspect d'un cou "sale" (pigmentation poikilodermique) rebelles à tout traitement se voient dans les eczémas plutôt sévères
Le prurigo : sorte de boutons épais, très prurigineux, séparés les uns des autres, tout aussi rebelles à tout traitement local
L'eczéma nummulaire est un eczéma en plaques assez bien limitées, en forme de pièces de monnaies, surinfectées, qui coulent et collent aux vêtements
En fin, l'atteinte des fesses et des organes génitaux est plus fréquente que dans les autres tranches d'âge.
Les principales affections cutanées prurigineuses nécessitant un diagnostic différentiel avec la dermatite atopique (DA) chez la personne âgée, notamment les formes à début ou récidivantes liées à l'âge, sont les suivantes :
Les toxidermies : c'est à dire des allergies à des médicaments, en particuliers les diurétiques ou les médicaments pour le coeur. Il faut chercher une synchronicité à quelques mois près entre le début de l'eczéma et le début du médicament.
La gale : quelqu'un dans l'entourage du patient se gratte-t-il? , surtout s'il ou si elle vit en institut médicalisée. Chercher le sarcopte au dermatoscope.
L'eczéma variqueux : il est facile de vérifier si le patient a des varices et de savoir si l'eczéma a démarré par les mollets.
Les kératoses actiniques : il arrive que la confusion avec l'eczéma soit faite. Il s'agit de lésions pré cancéreuses, consécutives à l'exposition à la lumière solaire, en petites plaques qui pèlent et qui démangent. Leurs localisations sur les jambes et les bras, les zones découvertes par nos habitudes vestimentaires, rectifient le diagnostic.
Le mycosis fongoide : il s'agit d'un lymphome cutané à cellules T qui peut très bien apparaitre sous forme de plaques rouges, prurigineuses, mais bien limitées et surtout sur le tronc.
La pemphigoïde bulleuse, comme son nom l'indique donne des bulles, ce qui n'est pas le cas de la dermatite atopique, mais cette maladie peut être responsable d'un grattage intense sur une peau inflammatoire longtemps avant que les bulles apparaissent
L'association de l'eczéma atopique aux autres eczémas est très fréquente.
Eczéma allergique avec une allergie de contact à une eau de Cologne frictionnée sur les mains, à un conservateur d'un produit cosmétique ..
Eczéma irritatif du simple fait de la xérose naturelle de la personne qui vieillit, de l'eau calcaire, de l'usage d'un savon pour la toilette
Toutes les raisons de peau sèche, de maladies qui ressemblent à de l'eczéma et de maladies qui se révèlent pas un prurit peuvent très bien s'additionner. Et c'est souvent le cas chez la personne âgée, rendant le diagnostic de chacune complexe.
Voici l'histoire d'une patiente de 70 ans qui fait une randonnée itinérante en montagne. Elle rentre plus tôt que prévu avec une infection pulmonaire. Elle reçoit un traitement antibiotique puissant pour sa pneumonie (facteur déclencheur majeur de crise de dermatite atopique), et commence à se gratter. Lors de l'examen, elle a de l'eczéma atopique très diffus mais aussi des lésions qui ressemblent à la gale, laquelle est confirmée par l'examen au dermatoscope.(Contamination dans un gite). Elle a un terrain atopique, c'est à dire une peau sèche depuis toujours et des membres de sa famille asthmatique. Elle a du cholestérol, a commencé un traitement par statine et un régime alimentaire avec exclusion de tout corps gras. L'eczéma flambe ++
Il n'y a aucune prise de sang à demander pour un eczéma atopique. Mais chez une personne âgée, il faut vérifier l'absence d'insuffisance rénale, de maladies hépatiques, de VIH, de maladies thyroïdiennes, les anticorps de la pemphigoïde bulleuse.
La biopsie correspond à un prélèvement de peau observé au microscope. Elle est souvent nécessaire, pour éliminer l'hypothèse d'un lymphome de la peau. Associée à l'immunofluorescence directe, elle cherche à éliminer la pemphigoïde bulleuse à un stade sans bulle. Elle a été demandée dans la moitié des cas des patients étudiés dans le cadre de la dermatite atopique du sujet âgé.
Les Prick tests peuvent être intéressants pour renforcer l'hypothèse d'un terrain atopique à la recherche de sensibilisations à la poussière, aux pollens...Une sensibilisation à la poussière, donc aux acariens, peut inciter à mieux aérer l'intérieur, et peut-être changer le matelas...
Les patchs iront à la recherche d'une allergie de contact à une crème, un conservateur ... pour étayer un eczéma de contact allergique.
La toilette : stop tout savon, même savon surgras ou savon bio. Que des produits sans savon
L'hydratation : corps entier tous les jours
Dermocorticoïde : selon la règle de l'unité phalangette, tous les jours, jusqu'à peau normale. La prudence sera plus rigoureuse sur la quantité de tubes nécessaires compte tenue de l'atrophie déjà naturelle de la peau du sujet plus âgé. Même prudence pour les paupières où le contrôle ophtalmologique est vivement conseillé.
Rectifier le microbiote intestinal surtout si prise récente d'antibiotiques : infections urinaires, pulmonaires..
Ne pas oublier les compléments alimentaires : du Zinc et de la Vitamine D en priorité, pré et pro biotiques
Ce traitement de base doit être confronté aux possibilités du patient : est-il autonome? peut-il appliquer tout seul le traitement? Peut-il le comprendre? Les troubles cognitifs strictement liés à la gravité de la dermatite atopique sont de plus en plus suspectés.
Il est parfois nécessaire de déléguer les soins à une infirmière à domicile.
Du côté nutritionnel, il n'est pas inutile de vérifier son équilibre alimentaire, surtout s'il vit seul.
L'efficacité du traitement de base se heurte rapidement à la régularité des soins et aux possibilités du patient.
Les traitements systémiques sont donc rapidement sollicités : la ciclosporine sera évitée en raison de risque de cancer, les anti jack aussi en raison du risque vasculaire, les biothérapies sont donc les traitements de choix, d'autant qu'elles sont bien supportées dans cette tranche d'âge, faciles à assurer à domicile.
Les biothérapies chez les patients à multiples pathologies : les essais cliniques de thérapies systémiques pour la dermatite atopique excluent souvent les patients en fonction de leur âge et de leurs comorbidités. Il était donc important dans un deuxième temps, de valider leur tolérance pour des patients âgés souffrant de dermatite atopique et porteurs de maladies du foie, ou de maladies du rein, ou sous traitement pour le VIH, ou avec antécédent de cancer. Bien que les études soient peu nombreuses, les experts concluent au choix du Dupilumab (Dupixent) pour la tolérance et l'efficacité.
Sources bibliographiques :
Pour toute personne âgée, le conseil de se laver moins souvent, avec un produit sans savon devrait être une évidence, de même que s'hydrater régulièrement .